精英營學員報名表 帳號* 姓名* 綽號* 性別*男女生日* 電話號碼* 手機號碼* E-mail Address* Facebook* LINE ID* 戶籍地址* 通訊地址* 緊急聯絡人 1* 家用電話* 手機號碼* 關係* 緊急聯絡人 2 家用電話 手機號碼 關係 保險人身份證字號* 保險受益人* 身分*高中一年級高中二年級高中三年級大學一年級大學二年級大學三年級大學四年級研究所一年級研究所二年級以上已就職前項選已就職者 學校* 主修* 社團經驗 /// 曾任幹部* 社團經驗 /// 專長/才藝* 參加次數*第一次參加曾參加菁英培訓營曾參加兒童夏令營上述勾選參加次數 病史到目前為止身體狀況一切正常心臟病蠶豆症癲癇過敏體質精神疾病糖尿病肺結核腦炎重大手術血友病腎臟病氣喘疝氣A型肝炎B型肝炎C型肝炎D型肝炎E型肝炎其他上述其他病史 過敏調查 /// 經常服用藥物*有無過敏調查 /// 曾經過敏藥物*有無過敏調查 /// 容易過敏藥物*有無上述過敏調查勾選有內容 密碼* 確認 密碼* Only fill in if you are not human 填完報名資料後，請檢查 電子郵件信箱 是否有收到註冊成功的通知信 若您已經註冊完成請點此報名
